椎间孔镜微创手术适应症的选择

▎病例资料  患者女，45岁，因腰痛伴右下肢放射痛1年，加重20d入院。体检示L4/L5棘突间隙右侧压痛并向右下肢放射，直腿抬高试验阳性，股神经牵拉试验阴性，右足踝背伸肌力0～1级，跖屈肌力4～5级，右足拇趾背伸肌力0级，右小腿外侧、足背部、右足拇趾背侧皮肤感觉麻木，右大腿皮肤感觉正常，屈伸膝关节肌力正常。会阴部感觉正常，二便功能正常。MRI示L4/L5椎间盘右后方脱出、下垂，硬膜囊受压明显（见图1）。CT示L4/L5椎间隙狭窄，椎体右后缘可见中低密度占位影（见图2）。完善术前准备后在局麻下行椎间孔镜下椎间盘髓核摘除术。

▲图1 术前MRI；图2 术前CT

▎手术方法  按经皮椎间孔镜（TESSYS）技术常规要求操作。常规C形臂X线机下定位确定穿刺间隙，标定穿刺路径体表投影。患者俯卧位，局部浸润麻醉后在正侧位X线透视下18号穿刺针，沿标定线方向穿刺至L5椎体的上关节突前下缘，再将22号穿刺针通过18号穿刺针经椎间孔插入椎间隙内，注射亚甲基蓝染色。取出22号穿刺针，经18号穿刺针插入导丝，做皮肤切口，拔出18号穿刺针，沿导丝逐级扩管，置入各级环锯磨削L5上关节突，扩大椎间孔，并置入工作套管。整个穿刺过程中患者痛感明显，时有右下肢麻痛感，穿刺置管较困难（见图3）。

术中镜下见蓝染的椎间孔处及椎间隙处髓核组织均呈退变表现，并无大块的髓核组织，仅摘除少量退变髓核组织。出孔神经根及穿行神经根均水肿、增粗，触痛明显，无法用神经剥离子探查、分离，若强行分离则疼痛难忍，且有神经根及硬膜囊损伤撕裂之虞，故终止手术。

▲图3 穿刺置管过程

右下肢症状基本同术前，直腿抬高试验阳性，右小腿外侧、足背部、右足拇趾背侧皮肤感觉麻木，右足拇趾背伸肌力0级，仍有明显右下肢麻痛感。术后第1天再次行腰椎MRI检查示L4/L5椎间盘右后方巨大脱出并下垂，硬膜囊受压明显（见图4）。

即决定急诊在全麻下行L4/L5右侧椎板扩大开窗髓核摘除术。术中见硬膜囊及神经根受压明显，神经根水肿，适当向中线牵开硬膜囊及神经根后可见脱出的椎间盘组织，位于L4/L5椎间隙下方，基本占据整个L5椎体高度的椎管右后方空间，用髓核钳钳夹脱出的椎间盘组织，将其成大块状完整取出，同时探查L4/L5椎间隙，可见右后侧纤维环有1个破口，从破口探查椎间隙，并无太多退变的椎间盘髓核组织。术中测量取出的椎间盘组织大小约5.5cm×3.5cm（见图5）。根据术中所见，本例病理分型应属于MacNab分型中疝出的游离型。椎板开窗髓核摘除术后第1天查体示右下肢剧烈痛感基本消失，原肢体皮肤感觉麻木区域仍存在，但自觉麻木程度减轻，下肢肌力无明显变化，直腿抬高试验阴性。

▲图4 术后MRI；图5 术中取出的椎间盘组织

为何椎间孔镜下未能发现摘除脱出的椎间盘组织，原因可能有：

1. 与穿刺的方向、角度有关。TESSYS技术要求穿刺时在侧位透视像上穿刺针尖位于椎间孔下1/3，上下椎体后缘连线上;正位像上穿刺针尖位于病变椎间隙、上下椎弓根内侧缘连线中心点上，下位椎体上关节突肩部。国内学者有“靶点穿刺”的提法，即在TESSYS技术要求的基础上根据椎间盘突出的方向、位置，适当调整穿刺路径，直达突出所在。但本例为脱出并下垂至椎体右侧后方，穿刺针极难进入到此位置，因此镜下难以发现脱出髓核。假如适当调整穿刺角度，增大穿刺针与椎体上终板平面的角度，有可能将工作通道置入椎间孔内，从而更加接近脱出物的位置，更易发现脱出物，但是有可能增加穿刺过程中神经根损伤的风险。

2. 神经根受压明显，水肿增粗，触痛敏感，无法做镜下分离探查，导致手术无法继续。有学者应用静脉镇痛药物以利神经根粘连的松解、分离以及脱出物的取出，但静脉用药可增加呼吸抑制的风险。

3. 本例为巨大椎间盘脱出，脱出物体积达到约5.5cm×3.5cm，已远远超过椎间孔镜工作通道的内径6.5mm，很难通过工作通道在椎间孔镜监视下取出。考虑扩大皮肤切口，镜下监视钳夹牢固后退出工作套管盲视取出，但盲视下取出巨大椎间盘脱出物神经根损伤概率有可能增高。

4. 此类椎间盘巨大脱出、游离的病例不适合应用椎间孔镜摘除，反而椎板开窗髓核摘除术显露更直接，视野更宽广，从而操作更简捷、安全。